2003年4月，参照平安保险公司“上海市教师补充医疗保障计划”，集团建立了教职工补充医疗保障专项基金。根据“集团在职教职工补充医疗保障专项基金”有关规定，现制订如下试行意见。

　　一、教职工补充医疗保障计划专项基金来源

　　在每年保障期内，由集团各经费独立单位按当年3月31日退休教职工数、每人700元为基数划拨退休教职工补充医疗保障计划专项基金。

　　二、教职工补充医疗保障计划的期限

　　一年为一个保障期，当年4月1日至次年3月31日止。

　　三、教职工补充医疗保障计划的内容

　　1．门急诊医疗保障

　　被保障的教职工因意外或疾病发生的门、急诊费用，对个人起付线300元以上自负部分按70％的比例赔付，全年最高赔付金额为700元。

　　具体计算方法：医保发票上现金支付加帐户支付扣减现金支付中不属于医保报销范围的费用后，累计超过300元以上部分按70％赔付，全年最高赔付金额为700元。

　　2．挂号费和诊疗费不在赔付范围内。

　　四、补充医疗保障计划的责任免除

　　参照平安保险公司“教师补充医疗保险”的有关条款，作如下规定：

　　1．医疗责任免除

　　（1）在上海市医保指定医院就诊（口腔专科医院、民办医院除外）。请参见附表，急诊的定义参见附录（仅供参考）。

　　（2）教职工所发生的不符合《上海市城镇教职工基本医疗保险办法》规定的自费项目和药品；

　　（3）因第三者造成被保障人损害，依法由第三者承担的医疗费用；

　　（4）教职工体检、健康护理等非治疗性行为；

　　（5）教职工洗牙、洁齿、整容、矫形、验眼配镜、装配假眼、假牙、假肢或助听器等；

　　（6）教职工因美容手术，外科整形及天生畸形矫正而发生的医疗费用；

　　（7）教职工未经指定医院出具外配方而在零售药方购买的非处方药费用。

　　2．普通责任免除

　　（1）教职工欧斗、醉酒，服用、吸食或注射毒品；

　　（2）教职工或其受益人对专项基金的欺诈行为；

　　（3）教职工酒后驾驶、无照驾驶及驾驶无有效行驶证的机动交通工具。

　　五、补充医疗保障计划给付办法

　　1．教职工申请给付时，须填写《赔付申请表》，并提交如下单证：

　　（1）凭医保凭证就医的医疗费专用收据原件（含医药费清单或收费明细单）；

　　（2）门急诊病史记录。

　　2．受理时间：门急诊者一年结算一次。

　　3．集团退管会对给付申请提交的材料进行审核，核准后将赔付钱款直接划入本人银行卡。

　　4．自一年保障期结束后三个月内，若教职工或其受益人没有提出给付申请，即视为自动放弃权益，专项基金不再赔付其医疗保障金。

　　六、补充医疗保障计划专项基金管理

　　1．集团退管会负责专项基金日常运作的管理。

　　2．集团人力资源部负责专项基金运作的监督。

　　3．由集团财务根据赔付费用，打入退休教职工的银行账户。

　　七、本试行意见解释权属集团退管会。

　　附表：指定的就诊医院.doc

　　附件：急诊的定义.doc

二〇一三年五月二十四日